2026-10月, 歐洲Euretina視網膜醫學會-黃奕修教授會後新知與心得分享: 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變CSC的實證治療與管理 (全文學術版)

摘要本演講回顧中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）實證治療的發展，強調隨機對照試驗（RCT）的重要性，以及治療的三項目標：消除視網膜下積液、維持視力，以及預防復發。

演講所提出的證據支持，半劑量光動力治療（PDT）是慢性 CSC 最有效且安全的治療方式；急性 CSC 則通常適合先觀察。演講也涵蓋患者評估、其他治療選項，以及未來研究重點，包括預測積液自行消退的可能性與治療反應。重點整理一、CSC 的背景與治療目標對 CSC 的認識與治療如何演進

約十二年半前，許多患者採取「觀察等待」的處理方式，往往意味著即使積液持續存在，醫師仍未介入。積液可能持續數月，視力可能下降，治療目標也不夠明確。
部分患者接受局部雷射治療，光動力治療也逐漸普及，但醫師對何時使用 PDT、應選擇哪些治療參數，以及應考量哪些臨床因素，仍缺乏共識。
到了約2015至2016年，臨床處置仍有很大差異，也存在許多爭議。講者強調，隨機對照試驗非常重要，才能區分治療效果、疾病自行改善與安慰劑效應。
CSC 是常見的滲液性黃斑部疾病。持續積液可能造成不可逆的視力損失，並降低生活品質。即使治療後，患者仍可能有視覺症狀，尤其是積液已存在很長時間的患者。 CSC 的治療目標
目標是完全消除視網膜下積液，並維持視力。即使只有少量積液持續存在，也可能伴隨視力與視網膜功能隨時間進一步下降。
應向患者說明，即使視網膜已無積液，仍可能持續改善。如果積液是在六週或三個月前才消退，接下來一年內，視網膜結構與症狀仍可能逐步改善；治療後三個月的狀況，不一定就是最終結果。
治療也應預防復發，避免視網膜下積液再次累積。
**脈絡膜是重要的治療標的。**演講中的案例顯示，吲哚菁綠血管攝影（ICGA）呈現的異常範圍，比螢光眼底血管攝影（FA）更廣；FA 則僅顯示少數滲漏點。二、CSC 的類型、評估與自然病程急性與慢性 CSC
急性與慢性 CSC 彼此相關，但臨床表現與預後有所不同。急性 CSC 患者並不常進一步發展為慢性 CSC。
CSC 的分類仍有爭議，可能比單純區分急性與慢性更複雜；不過，本次演講仍採用這項區分方式。
急性 CSC 常會自行消退，視力預後通常良好。在演講討論的唯一一項急性 CSC 隨機對照試驗中，接受治療者的復發風險為 4%，未接受治療者為 24%，約降至六分之一。治療組在一年後仍有積液的患者比例也較低。
慢性 CSC 患者就診時，可能已出現廣泛萎縮與視網膜內積液。晚期病例未必能改善視力，但治療可以穩定視力，並協助避免持續積液造成進一步惡化。積液自行消退與患者諮詢
VICI 試驗發現，慢性 CSC 患者中，最高約 30% 在一年後積液自行消退，其中也包括接受與眼科無關介入措施的患者。這說明，必須透過對照試驗，才能確定某種介入是否真正有效。
FA 的部分特徵與積液形態，可能有助於辨認較容易自行改善的患者。FA 上滲漏區域較少，以及積液形態較平坦、而非明顯隆起呈圓頂狀，都與較高的自行消退機率有關。
應向患者提供務實的自行消退機率與病程預估，而非認為每個病例都需要立即治療。雙眼疾病與另一眼的風險
初次就診時，35% 的患者已經有雙眼疾病。
初診時尚未出現雙眼積液的患者中，7% 會在前兩年內於另一眼出現視網膜下積液。
這些數據可協助醫師向初診時另一眼尚無積液的患者說明未來風險。三、治療選項與臨床考量光動力治療（PDT）
PDT 是先以靜脈輸注 verteporfin（維替泊芬），再用雷射活化藥物。其確切作用機轉尚未完全釐清，但似乎可促使脈絡膜重塑。治療後脈絡膜會變薄，而脈絡膜血管通透性過高的情形改善，也與積液滲漏減少有關。
傳統標準參數的 PDT，過去主要用於年齡相關性黃斑部退化。隨著臨床試驗證據累積，以及 verteporfin 供應短缺，半劑量 PDT 已更為普及。講者提到，在荷蘭，可能將數瓶藥物統籌分配給多位患者使用，以減少每位患者耗用的藥量。
PLACE 試驗以 ICGA 引導治療，針對範圍較廣的脈絡膜病變進行處理。中央影像判讀中心會將 ICGA 的高螢光區域，與 FA 的滲漏及光學同調斷層掃描（OCT）結果相互對照。
在 PLACE 試驗中，半劑量 PDT 的雷射照射，於 verteporfin 開始輸注後恰好15分鐘進行；若時間不同，可能導致治療不足。
講者表示，約 80%至90% 的患者對 PDT 有反應。若患者看似沒有反應，應考慮是否過早回診評估，或是否存在其他診斷，並重新檢視多模態影像。其他治療選項
若存在積液，且滲漏點位於中央凹以外，傳統雷射仍是可考慮的選項。相較於不治療，可縮短積液消退所需的時間。
當 CSC 合併黃斑部新生血管（MNV）時，可使用抗 VEGF 眼內注射；部分病例也可合併 PDT。
慢性 CSC 中，長期積液及外層視網膜、視網膜色素上皮的損傷，可能與 MNV 有關。醫師應留意這類患者是否出現 MNV。
演講也討論微脈衝雷射，將其作為與 PDT 比較的治療方式，以及部分患者在接受 PDT 前可能已嘗試過的選項。四、臨床試驗證據 PLACE 試驗：PDT 與微脈衝雷射的比較
PLACE 試驗比較慢性 CSC 患者接受半劑量 PDT，與高密度閾下微脈衝雷射（HSML）的效果。兩種治療均以 ICGA 引導，針對範圍較廣的脈絡膜異常區域進行治療。
HSML 使用 810奈米雷射，以相鄰且重疊的閾下雷射光點進行治療。治療黃斑部前，先於周邊區域確認雷射反應，再依 ICGA 結果進行較大範圍的治療。講者指出，目前577奈米雷射較普及，但該試驗使用的是810奈米雷射。
評估項目包括視網膜下積液是否完全消退，以及視覺功能指標。無論在約八週的首次評估，或九個月的最終評估，半劑量 PDT 的效果都明顯優於 HSML。
以微視野檢查測得的視網膜敏感度，是反映患者治療後功能表現的次要指標。PDT 組的改善幅度也優於微脈衝雷射組。
講者也指出，依 FA 分為局部滲漏與瀰漫性滲漏後，兩組患者均以半劑量 PDT 效果較佳。此外，微脈衝雷射治療失敗後，仍有相當比例的患者可從 PDT 獲益。 SPECTRA 試驗與其他隨機對照試驗
SPECTRA 試驗比較半劑量 PDT 與礦物皮質素受體拮抗劑 eplerenone（依普利酮）治療慢性 CSC 的效果。該試驗由荷蘭三家醫院合作，共納入 107名患者。
無論在解剖結構或視覺功能結果上，半劑量 PDT 都明顯優於 eplerenone。
英國一項比較 eplerenone 與安慰劑的試驗發現，eplerenone 的效果並不優於安慰劑。
演講當時，一項比較半劑量 PDT 與安慰劑的試驗正在進行。講者指出，verteporfin 短缺可能增加試驗執行的困難。
講者強調，前瞻性隨機對照試驗，是確認 CSC 治療效果的必要方法。五、治療策略與實務建議急性 CSC 的處理
確認診斷後，可先觀察兩至三個月，再決定是否治療。
由於急性 CSC 常會自行消退，因此可優先考慮觀察。對特定患者，例如高度仰賴良好視力者，可選擇性考慮治療，並將 verteporfin 的供應情況納入考量。
**應一律檢視類固醇使用情形。**類固醇可能促使急性或慢性 CSC 的積液持續存在。慢性 CSC 的處理
演講所提出的證據支持，半劑量 PDT 因有效且安全，可作為慢性 CSC 的優先治療。
應考慮是否合併 MNV，尤其是長期積液，且外層視網膜或視網膜色素上皮已有損傷的患者。
若治療反應不如預期，應保留足夠時間再評估，並利用多模態影像重新檢視診斷。安全性與長期觀察
講者認為半劑量 PDT 兼具安全性與有效性。
演講介紹的長期觀察中，未發現與 PDT 照射區域相關的外層視網膜變化。六、未來研究與預測預測積液自行消退與治療反應
未來的重要目標之一，是辨認哪些患者的積液較可能自行消退，以改善患者諮詢，並避免不必要的治療。
影像特徵可能有助於預測，包括 FA 滲漏區域的數量，以及積液的形態。
講者也提出，希望利用多模態影像預測治療反應，其中包括 ICGA 異常區域的範圍。較廣泛的 ICGA 異常，可能與長期視力較差有關。
未來預測模型可結合多模態影像、臨床特徵與遺傳資訊。
另一項值得研究的方向，是另一眼受影響的情形，以及雙眼疾病的發展。問題
［請填入問題或尚待釐清之處］後續工作

臨床評估 CSC 時：確認診斷、檢視類固醇使用情形，並運用多模態影像評估脈絡膜異常、滲漏，以及是否合併 MNV。
急性 CSC：確認診斷後，可考慮先觀察兩至三個月。向患者說明自行消退的可能性，並依視覺需求及 verteporfin 供應情況，選擇性考慮治療。
慢性 CSC：考慮採用有實證支持的半劑量 PDT。在適當時間評估治療反應；若積液持續存在，應重新檢視診斷與影像。
患者諮詢：說明積液消退後，視網膜結構與症狀仍可能持續改善，並依演講提供的數據，討論復發及另一眼發病的風險。